BULLETIN DE COTISATION 2010

Nom (ou raison sociale) :

Adresse* :

Tél.** : M

Fax : M

E-mail :

Montant des cotisations

    Membre : 6 Euros
    Membre bienfaiteur: 15 Euros

Je veux faire un don en plus de ma cotisation de :

15 Euros 30 Euros 45 Euros 75Euros autre : Euros

Mode de règlement : Espèces Chèque à l'ordre de l' APVU

Internet

Je souhaite qu'une présentation de mon site internet soit faite sur le site internet de l' APVU (http://www.chez.com/protecubaye) : je joins un texte de présentation.

J'ai déjà bénéficié de l'offre internet l'an dernier :
je souhaite conserver le même texte de présentation
je joins un nouveau texte de présentation et mes prochaines activités

Je souhaite qu'un lien soit fait avec mon site internet dont l'adresse est :

NOM Date et signature

* Indiquez votre adresse ou celle à laquelle vous préférez que le courrier soit envoyé.

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